중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상보장

* 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상 보장

제1조(보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해 또는 진단 확정된 질병으로 인하여 보험기간 중 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"으로 등록된 경우 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상 보장 보험금으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자)에게 지급합니다.

구 분	지 급 금 액
	최초의 계약		갱신된 계약
	보험계약일부터 1년미만	보험계약일부터 1년이상
중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상 보장보험금	이 특별약관의 보험가입금액 50%	이 특별약관의 보험가입금액 100%	이 특별약관의 보험가입금액 100%

② 제1항에도 불구하고 보험기간 중에 발생한 상해로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)가 발생한 경우에는 이 특별약관 보험가입금액의 100%를 지급합니다.

③ 제1항의 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상 보장 보험금은 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"에 해당되어 여러 번 등록되더라도 등록 1회당 연간 1회에 한하여 지급합니다.

④ 제1항에서 "연간"이란 계약일로부터 매 1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까지 기간을 의미합니다.

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제삼자를 정하고 그 제삼자의 의견에 따를 수 있습니다. 제삼자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

② 회사는 피보험자가 부정한 방법 등으로 산정특례대상이 되어 법령에 따라 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상" 등록이 취소되는 경우에는 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 중증질환자(뇌혈관) 산정특례대상 보장 보험금을 지급하지 않습니다.

제3조("중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"의 정의)

① 이 특별약관에 있어서 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"이라 함은 [별표 88] (중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 분류표)에서 정한 산정특례대상에 해당하는 경우를 말합니다.

용 어 풀 이	본인일부부담금 산정특례 제도
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표2 및 의료급여법 제10조(급여비용의 본인부담) 동법 시행령 제13조(급여비용의 본인부담) 제1항 별표1에 근거하여 진료비 본인부담이 높은 중증질환자와 희귀질환자 등에 대하여 외래 또는 입원진료시 본인부담률을 경감해주는 제도

② 제1항에도 불구하고, "본인 일부 부담금 산정특례에 관한 기준" 개정으로 산정특례적용기준이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급사유 발생 당시의 "본인일부부담금 산정특례에 관한 기준"에 따라 이미 보험금 지급 여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다.

 

* 중증질환자 뇌혈관질환 산정특례 등록신청 절저 차 및 적용기간

- "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"에 해당하는 사람은 별도의 등록절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 산정특례가 적용됩니다.

- 중증질환자 뇌혈관질환의 산정특례는 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도의 자격 전환 및 산정특례 등록 없이 자동 등록이 되며, 등록 시 최대 30일간 적용이 됩니다. 다만, 뇌혈관질환 산정특례 기간 동안 재수술 시 재수술일로부터 최대 30일 추가로 산정특례 적용기간이 늘어납니다.

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별표88	중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상 분류표
약관에서 규정하는 "중증질환자 뇌혈관질환 산정특례대상"은 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2021-362호, 2022.3.1 시행)" 제4조 별표3(중증질환자 산정특례 대상) 중 다음에 해당하는 경우를 말합니다.

산정특례대상 및 적용기간	특정기호
1. [별표88-1] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병)에 해당하는 상병의 뇌혈관질환자가 해당 상병의 치료를 위하여 [별표88-2] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술)에 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일	V191
2. [별표88-1] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병)에서 I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일. 단, [별표88-2] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술)에 해당하는 수술을 받지 않은 경우	V268
3. [별표88-1] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병)에서 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일.  단, [별표88-2] (본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술)에 해당하는 수술을 받지 않은 경우	V275

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(별표 88-1) 본인 일부 부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병

대상이 되는 항목	분류번호
뇌혈관질환	I60~I67
경동맥의 동맥류 및 박리	I72.0
후천성 동정맥루	I77.0
순환계통의 기타 선천기형	Q28.0 ~ Q28.3
두개내손상	S06

 

(별표 88-2) 본인 일부 부담금 산정특례 뇌혈관질환의 수술

대상이 되는 항목	수가코드
혈종제거를 위한 개두술	S4621, S4622
뇌동맥류수술	S4641, S4642
뇌동정맥기형적출술	S4653~S4658
두개강내 혈관문합술	S4661, S4662
단락술 또는 측로조성술	S4711~S4715
뇌엽절제술	S4780
뇌 기저부 수술	S4801~S4803
중추신경계정위수술 - 혈종제거	S4756
경피적풍선혈관성형술	M6593, M6594, M6597
경피적뇌혈관약물성형술	M6599
경피적혈관내 금속스텐트삽입술	M6601, M6602, M6605