응급실내원비 특별약관

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간(이하 '보험기간'이라 합니다) 중 '응급환자'에 해당되어 '응급실'에 내원하여 진료받은 경우, 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 응급실 내원비(이하 '보험금'이라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다. 이때 응급실 도착 전 사망하였거나 외부에서 전원 하여 응급실에 내원한 환자도 보상합니다.

 

제2조(응급실, 응급환자의 정의 및 진단 확정)

1) '응급실'이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터, 지역 응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장, 군수, 구청장에게 신고된 응급실을 말합니다.

2) '응급환자'라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의료에 관한 법률 시행규칙 제2조 (응급환자)에서 정하는 자로 '응급증상 및 이에 준하는 증상' 또는 '응급증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상'이 있는 자를 말합니다.

 

[ 응급의료에 관한 법률 ]

제2조(정의)

이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

5. "의료기관"이란 의료법 제3조에 따른 의료기관 중에서 이 법에 따라 지정된 중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응급의료센터 및 지역 응급의료기관을 말한다.

 

제35조의 2(응급의료기관 외의 의료기관)

이 법에 따른 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관이 응급의료시설을 설치, 운영하려면 보건복지부령으로 정하는 시설, 인력 등을 갖추어 시장, 군수, 구청장에게 신고하여야 한다. 다만, 종합병원의 경우에는 그러하지 아니하다.

 

[ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 ]

제2조(응급환자)

응급의료에 관한 법률 제2조 제1호에서 "보건복지부령이 정하는 자"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 증상이 있는 자를 말한다.

1. 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상

2. 제1호의 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자가 판단하는 증상

 

[별표 1] 응급증상 및 이에 준하는 증상(제2조 제1호 관련)

1. 응급증상

 가. 신경학적 응급증상 : 급성의식장애, 급성 신경학적 이상, 구토 및 의식장애 등의 증상이 있는 두부 손상

 나. 심혈관계 응급증상 : 심폐소생술이 필요한 증상, 급성 호흡곤란, 심장질환으로 인한 급성 흉통, 심계항진, 박동 이상 및 쇼크

 다. 중독 및 대사장애 : 심한 탈수, 약물, 알코올 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독, 급성 대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등)

 라. 외과적 응급증상 : 개복술을 요하는 급성복증(급성복막염, 장폐색증, 급성 췌장염 등 중한 경우에 한함), 광범위한 화상(외부 신체 표면적의 18% 이상), 관통상, 개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부 척추의 골절, 사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상, 전신 마취하에 응급수술을 요하는 증상, 다발성 외상

 마. 출혈 : 계속되는 각혈, 지혈이 안 되는 출혈, 급성 위장관 출혈

 바. 안과적 응급증상 : 화학물질에 의한 눈의 손상, 급성 시력 손실

 사. 알레르기 : 얼굴 부종을 동반한 알레르기 반응

 아. 소아과적 응급증상 : 소아 경련성 장애

 자. 정신과적 응급증상 : 자신 또는 다른 사람을 해할 우려가 있는 정신장애

2. 응급증상에 준하는 증상

 가. 신경학적 응급증상 : 의식장애, 현훈

 나. 심혈관계 응급증상 : 호흡곤란, 과호흡

 다. 외과적 응급증상 : 화상, 급성복증을 포함한 배의 전반적인 이상 증상, 골절, 외상 또는 탈골, 그 밖에 응급수술을 요하는 증상, 배뇨장애

 라. 출혈 : 혈관 손상

 마. 소아과적 응급증상 : 소아 경련, 38도 이상인 소아 고열(공휴일, 야간 등 의료서비스가 제공되기 어려운 때에 8세 이하의 소아에게 나타나는 증상을 말한다)

 바. 산부인과적 응급증상 : 분만 또는 성폭력으로 인하여 산부인과적 검사 또는 처치가 필요한 증상

 사. 이물에 의한 응급증상 : 귀, 눈, 코, 항문 등에 이물이 들어가 제거술이 필요한 환자

 

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특별약관의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

 

제4조(보험료의 납입면제)

회사는 보험료 납입기간 중 보통약관 제30조(보험료의 납입면제)에서 정한 보장보험료 납입면제 사유가 발생하고 이 특별약관이 유효한 경우에는 이 특별약관의 차회 이후의 보험료 납입이 면제됩니다. 단, 갱신형 특별약관 및 10종(100세 만기, 계약전환용) 계약의 경우에는 보험료 납입이 면제되지 않습니다.

 

제5조(계약의 자동갱신, 보험료 납입방법 및 자동갱신의 적용)

'갱신형 특별약관의 자동갱신 운영(보험료 추가납입) 특별약관'을 따릅니다.

 

제6조(계약의 소멸)

1) 피보험자의 사망으로 이 특별약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경우에는 이 특별약관은 그때부터 효력이 없습니다. 이 경우에는 '보험료 및 책임준비금 산출방법서'에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망 당시의 이 특별약관의 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

2) 제1항의 '사망'에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

3) 제1항의 규정에도 불구하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 고의 인한 사망의 경우에는 보통약관 제37조(중대사유로 인한 해지)의 규정을 따릅니다.

4) 제1항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경우 계약자는 보통약관 제8조(보험금의 청구) 제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급절차는 보통약관 제9조(보험금의 지급절차)의 규정을 따르며, 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출이율을 연단 위 복리로 계산합니다.